Bol, nocicepcija i modulacija

Bol je svjesno iskustvo sa senzornom i neprijatnom komponentom, dok nocicepcija označava nervnu obradu nadražaja koji mogu oštetiti tkivo. Ova dva pojma su povezana, ali se ne poklapaju u svakoj situaciji. Aktivnost perifernih nociceptora može biti prigušena prije svjesnog opažaja, a bol se može održavati i bez odgovarajuće trenutne aktivnosti tih receptora. Fiziologija bola zato obuhvata periferno prepoznavanje, spinalni prenos, centralnu interpretaciju i silaznu kontrolu.

Nociceptor prepoznaje potencijalno štetan događaj

Nociceptivni završeci uglavnom su slobodni nervni završeci. Nalaze se u koži i brojnim dubokim strukturama, ali raspodjela i osjetljivost nisu jednake u svim tkivima. Mehanički, termički i hemijski nadražaji mogu aktivirati različite populacije. Polimodalni nociceptori odgovaraju na više vrsta štetne stimulacije, pa jedna povreda može istovremeno pokrenuti više aferentnih ulaza.

Oštećeno i upaljeno tkivo mijenja lokalnu hemijsku sredinu. Kalijum, kiseli produkti i bradikinin mogu doprinijeti podražaju, dok drugi posrednici pojačavaju osjetljivost. Ne treba svim upalnim molekulima pripisati identičan neposredni efekat. Za odgovor je važna kombinacija kanala, receptora i promjena u tkivu koje okružuje nervni završetak.

Nociceptori se slabo prilagođavaju dugotrajnoj stimulaciji, a njihova osjetljivost se može povećati. Smanjen prag i pojačan odgovor doprinose hiperalgeziji. To se razlikuje od običnog povećanja fizičke jačine početnog nadražaja. Promjene mogu nastajati i periferno i u centralnim mrežama, pa bolnost okolnog područja ne mora značiti da svaka njegova ćelija trpi istu povredu.

Različita vlakna stvaraju različit vremenski tok

Tanka mijelinizovana Aδ vlakna prenose veliki dio brzog, oštrog bolnog signala. Nemijelinizovana C vlakna doprinose sporijem, produženom i slabije lokalizovanom bolnom iskustvu. Ova fiziološka razlika ne znači da su svi akutni klinički bolovi isključivo Aδ, a svi hronični bolovi isključivo C. Bolni događaj može angažovati oba sistema.

Aferenti ulaze kroz zadnje korjenove i uspostavljaju veze u zadnjim rogovima kičmene moždine. Glutamat učestvuje u brzom sinaptičkom prenosu; pojedini bolni aferenti oslobađaju i neuropeptide, uključujući supstancu P. Sporiji prenos ne treba svesti na samo jedan neurotransmiter. Receptori postsinaptičkih neurona i lokalni interneuroni određuju kako će kombinovani ulaz biti proslijeđen.

Drugi neuroni ukrštaju se na spinalnom nivou i ulaze u anterolateralne puteve. Projekcije prema talamusu i kori doprinose prepoznavanju mjesta i kvaliteta bola, dok veze sa retikularnim, hipotalamičkim i drugim područjima učestvuju u budnosti i širem odgovoru. Bol zato ne nastaje u jednom izolovanom kortikalnom „dugmetu”, niti svaki njegov sastavni dio koristi potpuno isti put.

Spinalni relej i silazna modulacija

Prenos kroz zadnji rog može biti pojačan ili oslabljen. Aktivnost većih taktilnih aferenata može smanjiti prenos nociceptivnog signala preko lokalnih mreža. Model kontrole kapije opisuje dio ovog odnosa između dodirnog i bolnog ulaza. Trljanje područja može ilustrovati fiziološku interakciju, ali samo po sebi ne dokazuje potpun mehanizam svakog individualnog ublažavanja bola.

Centralna područja takođe šalju silazne signale. Periakveduktalna siva masa i povezana periventrikularna područja utiču na moždanostablene releje, uključujući raphe mreže, iz kojih putevi dopiru do spinalnog zadnjeg roga. Serotoninski i enkefalinski mehanizmi mogu ograničiti ulaz i odgovor spinalnih neurona. Inhibicija se ostvaruje na više sinaptičkih mjesta, a ne samo zaustavljanjem jednog uzlaznog aksona.

Endogeni opioidni peptidi, poput enkefalina, endorfina i dinorfina, predstavljaju dio unutrašnje regulacije. Centralna interpretacija i modulacija pomažu razumijevanju zašto ista periferna stimulacija ne mora dati potpuno isti svjesni doživljaj. To ne umanjuje stvarnost bola: promjena prenosa i promjena tkivnog nadražaja jesu različiti fiziološki događaji.

Visceralni i preneseni bol

Visceralni bol može nastati pri ishemiji, snažnoj distenziji, spazmu ili drugim nadražajima unutrašnjih struktura. Često je difuzniji od kožnog bola. Učešće parijetalnih struktura može dodati oštriju, preciznije lokalizovanu komponentu, pa jedan organski događaj može dati više kvaliteta opažaja.

Kod prenesenog bola iskustvo se lokalizuje u području udaljenom od stvarnog visceralnog izvora. Konvergencija visceralnih i somatskih ulaza na zajedničke spinalne neurone važan je model objašnjenja. Centralna interpretacija tada može povezati aktivnost sa poznatijim somatskim područjem. Model objašnjava funkcionalnu vezu, ali ne daje univerzalnu mapu kojom se svaki pojedinačni bol može dijagnostikovati.

Zapamti

• Nocicepcija i svjesni bol nisu potpuno istovjetni procesi.
• Aδ i C vlakna doprinose različitim vremenskim i kvalitativnim komponentama.
• Spinalna i silazna kontrola mijenjaju prenos perifernog ulaza.
• Preneseni bol povezuje različite izvore preko centralne obrade.