Wiki/Anatomija/Musculi (Systema musculare)/Pars cervicalis

Fasciae colli

Fascije vrataMišić

Zašto vratu uopšte treba toliko slojeva veziva? Zato što jedan te isti materijal tu rješava tri nespojiva zadatka odjednom: pregrađuje vrat na odjeljke različite čvrstine, podmazuje dodirne površine među njima da larinks i ždrijelo mogu kliziti pri gutanju i okretanju glave, i istovremeno vodi krvne sudove i nerve kroz sve te pregrade. Fasciae cervicales (u regionalnoj literaturi i kao zvaničan TA2 sinonim fasciae colli) su odgovor na taj trostruki zahtjev.

Za razliku od većine opisne anatomije, ovdje se izvori razilaze. Gray's izričito upozorava da se tačni pripoji i sadržaj listova razlikuju od autora do autora, a TA2 uz sam naslov nosi napomenu da je znatan broj dodatnih termina za dijelove vratne fascije bio predložen pa odbačen kao pretjeran detalj. Tu je, dakle, korisnije razumjeti logiku slojeva nego pamtiti jedan spisak.

Površinski nivo. Ono što se zove površinskom vratnom fascijom zapravo nije zaseban list nego prelazna zona rastresitog veziva koja spaja kožu sa dubokom fascijom i u kojoj leži platysma. Preparisanjem se ne može podići kao opna. Kod žena je često toliko bogata mašću da je opravdano zvati je prosto potkožnim masnim tkivom. Odnos prema platysmi izvori formulišu obrnuto: Gray's kaže da je ova zona pokriva, Moore's da je sadrži.

Duboki nivo. Duboka vratna fascija ima tri lista: površinski ili obavijajući, koji obuhvata cijeli vrat, pretrahealni sprijeda i prevertebralni pozadi. Prednjebočno, tamo gdje se sva tri sastaju, leži karotidna ovojnica. Ovojnica se ne broji kao četvrti list nego kao tvorevina na spoju prva tri; koliko koji list u nju ulazi, ostaje otvoreno pitanje.

Donju granicu cijelog sistema zatvara suprapleuralna membrana (Sibsonova fascija), koju Gray's obrađuje unutar iste cjeline. Ona razdvaja donji dio vrata od grudnog koša, pripojena je sprijeda za unutrašnju ivicu prvog rebra i pozadi za prednju ivicu poprečnog nastavka sedmog vratnog pršljena, a pojačavaju je rasuta mišićna vlakna sa lestvičastih mišića.

TA2 ne prati udžbeničku podjelu. Umjesto tri lista pod zajedničkim naslovom, popis vodi zasebne stavke: fascia investiens superficialis colli, fascia musculorum infrahyoideorum, fascia visceralis colli sa dijelovima fascia buccopharyngea i fascia pretrachealis, vagina carotidis, te fascia investiens profunda colli sa dijelovima fascia prevertebralis, fascia alaris, fascia scalena i fascia nuchae. Nazivi sa "lamina", koji su u regionalnim udžbenicima uobičajeni, u TA2 stoje kao stariji, i dalje priznati oblici.

Klinička korelacija

Ono što fascija radi za hirurga, radi i za infekciju: daje joj unaprijed određene puteve. Između listova ostaju potencijalni prostori, koji u zdravom vratu nisu šupljine nego samo rastresito tkivo, ali se pri zapaljenju otvaraju.

Visceralni prostor obuhvata ždrijelo, vratni dio jednjaka, larinks, dušnik, štitastu i paraštitaste žlijezde i povratne laringealne nerve. Gray's mu pridružuje i simpatički trup, dok ga Moore's smješta u prevertebralni list; izvori se, dakle, razilaze oko toga gdje trup zapravo leži. Visceralni prostor sprijeda zatvara fascija oko podhioidnih mišića, pozadi alarna fascija, a sa strane karotidna ovojnica. Dijeli se na prednji, poznatiji kao pretrahealni prostor, i zadnji, koji je zapravo retrofaringealni prostor. Ta dva slobodno komuniciraju između nivoa sredine štitaste hrskavice i donje štitaste arterije, a niže ih razdvaja gusto vezivo oko te arterije.

Retrofaringealni prostor je po Moore's najveći i klinički najvažniji međufascijalni prostor vrata. Njegova svakodnevna uloga je mehanička: dozvoljava da se ždrijelo, jednjak, larinks i dušnik pomjeraju u odnosu na kičmeni stub pri gutanju. Gore ga zatvara baza lobanje, sa svake strane karotidna ovojnica, a nadole se otvara u gornji medijastinum.

Karotidni prostor je ono što ostaje razgraničeno susjednim dijelovima sva tri lista oko karotidne ovojnice, i vodi se kao zaseban prostor, odvojeno od same ovojnice.

Opasni prostor leži između alarne i prevertebralne fascije. Gore počinje na bazi lobanje, a nadole se pruža kroz cijeli zadnji medijastinum sve do dijafragme, i upravo je ta dužina razlog njegovog imena: nijedan drugi prostor vrata ne nudi infekciji tako dalek put. Gray's ga opisuje kao zatvoren gore, dole i sa strane, tako da infekcija u njega ulazi tek probijanjem zida; noviji izvori naglašavaju da nadole slobodno komunicira sa zadnjim medijastinumom. To neslaganje je stvarno, ali oko jednog se svi slažu: rastresito tkivo u prostoru je brz put infekcije naniže, iz retrofaringealnog, parafaringealnog ili prevertebralnog prostora. Gray's ga vodi kao prostor paralelan retrofaringealnom; Moore's isto stanje opisuje drugačije, kao dalju podjelu retrofaringealnog prostora alarnom fascijom. Oba uokvirenja su u literaturi standardna.

O prevertebralnom prostoru i njegovoj vezi sa tuberkulozom kičme vidi stranicu o prevertebralnom listu.

Gray's ističe da u vratu ima vrlo malo tkivnih barijera koje idu vodoravno, pa infekcija koja krene odozgo, iz kutnjaka, krajnika ili iz pršljena i međupršljenskih diskova, može proći kroz veći dio te mreže. Zato je duboka infekcija vrata potencijalno vrlo ozbiljna: otok može za nekoliko sati zatvoriti gornji disajni put i otežati gutanje, a intubacija postaje izrazito teška. Uzročnici su obično polimikrobni, mješovita aerobna i anaerobna oralna flora, klasično beta-hemolitički streptokoki ili anaerobi, čiji proteolitički enzimi razgrađuju rastresito vezivo i tako same prostore otvaraju. Smjer nije uvijek nadole: Moore's napominje da vazduh iz puknute traheje, bronha ili jednjaka istim putevima može doći naviše u vrat.

Ista mapa služi i anesteziologu. Blok cervikalnog pleksusa se postavlja po fascijalnim ravnima, pa se bez te slike teško izvode tireoidektomija, paratireoidektomija i karotidna endarterektomija.

Izvori
  • Gray's Anatomy, 42. izdanje (Standring), pog. 35 (Neck), str. 576-579
  • Moore's Clinically Oriented Anatomy, 8. izdanje, pog. 9 (Neck), str. 995-998
  • Terminologia Anatomica 2 (FIPAT, ID 2206-2219; endnote 314, 315, 317)
  • StatPearls: Anatomy, Head and Neck, Deep Cervical Neck Fascia (NBK541091)
  • Wikipedia (en): Deep cervical fascia

Podteme