Nervus ulnaris
Lakatni nervNervLakatni (ulnarni) nerv je terminalna grana medijalnog snopa brahijalnog pleksusa, nastaje od ventralnih grana C8 i Th1, sa čestim doprinosom od C7. U nadlaktici nerv ne daje nijednu mišićnu granu (rijetka varijanta ide kroz medijalnu glavu tricepsa do m. anconeus-a); spušta se medijalno i, oko 10 cm proksimalno od medijalnog epikondila, probada medijalni intermuskularni septum ulazeći u zadnji dio nadlaktice, gdje prolazi kroz arkadu Struthersa. U predjelu lakta prolazi iza medijalnog epikondila, gdje je potkožan i lako palpabilan: poznato mjesto "udarca u smiješnu kost". Odatle ulazi u kubitalni tunel, između kapsule humero-ulnarnog zgloba i arkuatnog ligamenta (Osborneova fascija) koji spaja dvije glave flexor carpi ulnaris-a.
U podlaktici nerv daje dvije mišićne grane za flexor carpi ulnaris i ulnarnu (medijalnu) polovinu flexor digitorum profundus-a (za 4. i 5. prst): radijalna polovina istog mišića i svi ostali fleksori podlaktice pripadaju n. medianusu, čest izvor zabune. Oko 5-6 cm proksimalno od ručnog zgloba odvaja se dorzalna kutana grana, koja pokriva kožu dorzuma šake i ulnarnu stranu 4. i 5. prsta; palmarna kutana grana odvaja se ranije, u sredini podlaktice, i inerviše kožu hipotenara.
Na ručnom zglobu nerv, prateći a. ulnaris, ulazi u šaku kroz Guyonov kanal, fibro-koštani tunel između pisiformne kosti i kuke hamatuma, gdje se dijeli na površinsku i duboku granu. Površinska grana je pretežno senzorna (koža malog prsta i ulnarne polovine domalog prsta), uz malu motornu granu za m. palmaris brevis. Duboka grana je motorna: prolazi između abductor i flexor digiti minimi, probada opponens digiti minimi i inerviše sve hipotenarne mišiće, sve interosealne mišiće, 3. i 4. lumbrikalni mišić, adductor pollicis i duboku glavu flexor pollicis brevis-a.
Motorna funkcija: flexor carpi ulnaris, ulnarna polovina flexor digitorum profundus-a, i, preko duboke grane, skoro svi unutrašnji mišići šake osim radijalna dva lumbrikalna, abductor pollicis brevis, opponens pollicis i (djelimično) površinske glave flexor pollicis brevis-a, koje inerviše n. medianus.
Senzorna funkcija: koža malog prsta i ulnarne polovine domalog prsta, dlanska i (varijabilno) dorzalna strana.
Klinička korelacija
Kompresija u kubitalnom tunelu na laktu je, poslije sindroma karpalnog tunela, najčešći kompresivni neuropatski sindrom gornjeg ekstremiteta: poprečni presjek tunela se pri punoj fleksiji lakta smanjuje za skoro 55%. Na pregledu se često javlja pozitivan Tinelov znak nad nervom na mjestu kompresije, a kombinacija fleksije lakta sa direktnim pritiskom na kubitalni tunel u trajanju od minut vremena kod većine pacijenata izaziva simptome. Na ručnom zglobu, kompresija u Guyonovom kanalu može nastati zbog ganglija, produženog pritiska (npr. rukohvat bicikla) ili preloma kuke hamatuma; klinička slika zavisi od tačne zone kompresije unutar kanala.
Kandžasta šaka (main en griffe) nastaje kad lezija paralizuje sve unutrašnje mišiće šake osim radijalna dva lumbrikalna: nesuprotstavljeno djelovanje dugih ekstenzora i fleksora prstiju daje hiperekstenziju metakarpofalangealnih i fleksiju interfalangealnih zglobova, najizraženije na domalom i malom prstu.
Postoji poznat "ulnarni paradoks": lezija na laktu (proksimalnija) daje MANJE izraženu kandžastu šaku nego lezija na ručnom zglobu (distalnija). Mehanizam: kod proksimalne lezije propada i flexor digitorum profundus, pa nema dovoljno fleksione sile u prstima da se ispolji odsutan ekstenzorni momenat paralisanih unutrašnjih mišića; kod distalne lezije taj mišić ostaje funkcionalan, pa njegova neometana fleksija u kombinaciji sa neometanom ekstenzijom od strane ekstenzora prstiju daje izraženiju kandžu.
Fromentov znak testira slabost adductor pollicis-a: kad pacijent drži papir između palca i radijalne strane kažiprsta ključnim stiskom, vrh palca se nevoljno flektira jer flexor pollicis longus (n. medianus) kompenzatorno preuzima stisak.
Česta zabuna
Terminologia Anatomica 2 zvanično imenuje Martin-Gruberovu anastomozu kao sinonim za jednu od grana n. medianusa u podlaktici koja se pridružuje n. ulnarisu, ne kao samo kliničku kurioznost. Motorna vlakna medianusa tako putuju kroz ulnarni nerv i inervišu mišiće koje bi se očekivalo da su pošteđeni kod lezije medianusa, što može zavesti na pogrešnu elektrodijagnostičku interpretaciju.
Izvori
- Gray's Anatomy, 42. izdanje (Standring), pog. 48, 50, 51, 80
- Moore's Clinically Oriented Anatomy, 8. izdanje, pog. 3 (Upper Limb)
- Terminologia Anatomica 2 (FIPAT, ID 6449)
- StatPearls: Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Ulnar Nerve (NBK499892); Ulnar Nerve Entrapment (NBK555929)
- Wikipedia (hr): Ulnarni živac