Diaphragma
DijafragmaMišićDijafragma je jedini mišić koji odvaja dvije tjelesne duplje, i jedini na čiji rad čovjek može svjesno uticati samo djelimično, dok ga u pozadini stalno vodi produžena moždina. Kupolast je, vezivno-mišićni pregib koji odgovoran je za oko dvije trećine zapremine udahnutog vazduha u mirnom disanju, a njegova periferna vlakna ne polaze iz jedne tačke nego iz tri odvojena predjela koji se stiču u jednu zajedničku aponeurozu.
Ishodište se dijeli na sternalni, kostalni i lumbalni dio. Sternalni dio kreće sa dvije uske trake sa zadnje strane ksifoidnog nastavka i korice pravog trbušnog mišića. Kostalni dio se hvata za unutrašnju stranu i gornje ivice donjih šest rebarnih hrskavica, prepliće se sa poprečnim trbušnim mišićem. Lumbalni dio je asimetričan: desna, šira i duža kruta polazi sa prednjebočnih strana tijela i diskova gornja tri slabinska pršljena, a lijeva samo sa gornja dva; obje kruta se dodatno oslanjaju na dva aponeurotička luka, medijalni i lateralni arkuatni ligament (Halerov luk). Tetivni rubovi krura se spajaju u srednjoj liniji i grade srednji arkuatni ligament, koji prelazi ispred aorte na nivou dvanaestog grudnog pršljena.
Sva ta vlakna se pripajaju na centralnu tetivu, tanku ali čvrstu aponeurozu klasično opisanu kao trolisnu, sa srednjim, desnim i lijevim režnjem.
Tri velika otvora nose aortu, jednjak i donju šuplju venu, svaki na drugom nivou i sa drugačijim ponašanjem pri kontrakciji. Aortni hijatus, iza dijafragme između krura, prenosi aortu, grudni limfni kanal i limfna stabla; kako je izvan mišićnih vlakana, kontrakcija dijafragme ga ne stišće. Jednjački hijatus, unutar desne krure, na nivou donje polovine tijela jedanaestog grudnog pršljena, gradi kanal dug oko 2,5 cm kroz koji prolaze jednjak, prednji i zadnji vagalni trunkusi i grane lijeve želučane arterije; mišićna vlakna oko njega djeluju kao fiziološki sfinkter koji se stišće pri udisaju i sprečava refluks želučanog sadržaja. Treći, najviši otvor je pravougaon, aponeurotičnih rubova, i ponaša se suprotno od aortnog: leži na nivou tijela jedanaestog grudnog pršljena i pri kontrakciji dijafragme se širi, olakšavajući venski povratak kroz venu cavu umjesto da ga steže.
Inervacija dolazi isključivo od freničnih nerava, po jedan za svaku polovinu, sastavljenih pretežno od četvrtog vratnog spinalnog nerva uz doprinos trećeg i petog. Oni nose i motorna vlakna za sam mišić i senzorna vlakna za centralni dio dijafragme; periferni dio pokrivaju senzorna vlakna donjih šest ili sedam interkostalnih nerava. Arterijska krv dolazi sa obje strane: gornju površinu snabdijevaju gornja frenična, muskulofrenična i perikardiakofrenična arterija, donju uglavnom donja frenična arterija, grana trbušne aorte ili celijačnog trunkusa. Venska krv se sliva slično: desna donja frenična vena obično ide direktno u venu cavu ili u desnu jetrenu venu, a lijeva u lijevu nadbubrežnu, bubrežnu ili jetrenu venu.
Klinička korelacija
Dijafragma nosi nekoliko urođenih slabih tačaka koje postoje upravo zato što se tri embrionalna dijela nikad potpuno ne sastave. Lumbokostalni trougao (Bohdalekov), bez ijednog mišićnog vlakna i pokriven samo pleurom i peritoneumom, najčešće je mjesto kongenitalne dijafragmalne kile. Rjeđi, sternokostalni trougao (Morgagnijev) daje retrosternalnu kilu, tipično desno i češće urođenu. Treći put, jednjački hijatus, širi se mehaničkim opterećenjem tokom života; klizeća (tip I) hijatalna kila se stiče obično u petoj deceniji i nalazi se kod više od polovine pacijenata sa gastroezofagealnim refluksom, dok paraezofagealne kile (tip II-IV) pomjeraju želudac uz jednjak, a tip IV podrazumijeva da više od trećine želuca prolazi u grudni koš.
Presijecanje freničnog nerva u vratu potpuno paralizuje odgovarajuću polovinu dijafragme, koja potom atrofira; srčana hirurgija je jedan od najčešćih jatrogenih uzroka takve povrede. Bol iz nadražene dijafragme se često osjeti na vrhu ramena, jer frenični i supraklavikularni nervi dijele isti spinalni koren (treći i četvrti vratni). Kod do 25% ljudi srednji arkuatni ligament leži niže nego što je uobičajeno i ispred celijačnog trunkusa, pa ga može stisnuti; posljedica su postprandijalni bolovi, mučnina i gubitak težine (sindrom medijanog arkuatnog ligamenta, Danbarov/Dunbarov sindrom).
Izvori
- Gray's Anatomy, 42. izdanje (Standring), pog. 61 (Diaphragm and posterior abdominal wall), str. 1611-1620
- Terminologia Anatomica 2 (FIPAT, ID 2327-2354)
- StatPearls: Anatomy, Thorax, Diaphragm
- Wikipedia (en): Thoracic diaphragm
