Trudnoća, placenta i prilagođavanje majke

Trudnoća uspostavlja saradnju između majčinog organizma, placente i organizma u razvoju. Placenta omogućava razmjenu supstanci i proizvodi hormone, dok majčina cirkulacija, disanje i metabolizam prilagođavaju dostavu potrebama trudnoće. Ovaj sistem nije jednostavan produžetak prethodnog ovarijalnog ciklusa: poslije implantacije nastaje novi izvor signala koji čuva ranu hormonsku podršku, a kasnije postepeno preuzima važan dio steroidne sekrecije.

Od oplodnje do implantacije

Oplodnja se uobičajeno odvija u ampuli jajovoda. Razvojna ćelijska cjelina tokom transporta prolazi kroz diobe i stiže do materice kao blastocista. Sekreti jajovoda i endometrijuma doprinose ranoj ishrani. Implantacija uključuje vezivanje i prodor trofoblasta u pripremljeni endometrijum, koji pod progesteronskom podrškom razvija decidualne promjene.

Vrijeme trudnoće može se izražavati od oplodnje ili od prvog dana posljednje menstruacije. Boron navodi približno 38 sedmica od ovulacije i 40 sedmica od početka posljednje menstruacije. ACOG opisuje konvencionalno računanje termina od prvog dana posljednje menstruacije, uz pretpostavku ciklusa od 28 dana i ovulacije oko četrnaestog dana. To je obrazovni model koji objašnjava razliku načina računanja, a ne pravilo za tačan datum svakog individualnog porođaja.

Dvije cirkulacije i placentarna razmjena

Majčina krv ulazi u prostor oko horionskih resica, dok fetalna krv ostaje u njihovim kapilarima. U normalnoj organizaciji nisu spojene u jednu cirkulaciju. Razdvojene su tkivnom barijerom preko koje se odvija prenos. Dvije pupčane arterije vode fetalnu krv prema placenti, a jedna pupčana vena vraća krv sa povećanim sadržajem kiseonika i hranljivih materija prema fetusu.

Kiseonik prelazi prema fetalnoj krvi duž gradijenta parcijalnog pritiska. Efikasnost razmjene zavisi od površine, debljine difuzionog puta i protoka sa obje strane. Fetalni hemoglobin pri istom parcijalnom pritisku jače vezuje kiseonik nego majčin, što olakšava preuzimanje. CO2 prelazi u suprotnom smjeru. Njegov gubitak iz fetalne krvi i ulazak u majčinu krv mijenjaju uslove vezivanja kiseonika u pravcima koji dodatno podržavaju razmjenu, što se opisuje dvostrukim Bohrovim efektom.

Glukoza se prenosi olakšanom difuzijom preko transportera. Različite supstance ne prolaze sve istim mehanizmom ili jednakom brzinom. Placentarna barijera zato nije ni otvorena cijev ni potpuno nepropusna pregrada. Malobrojne ćelije mogu prelaziti između organizama i u normalnoj trudnoći, ali ukupna fiziološka važnost takvog mikrohimerizma nije potpuno razjašnjena.

Rani signal i fetoplacentarna steroidogeneza

Sinciciotrofoblast oslobađa humani horionski gonadotropin, hCG. Njegov važan rani efekat je održavanje žutog tijela i njegove proizvodnje progesterona i estrogena. Tako se sprečava uobičajeni kraj lutealne podrške koji bi doveo do gubitka endometrijuma. Kasnije placenta proizvodi dovoljne količine steroidnih hormona da žuto tijelo prestane biti glavni oslonac njihove sekrecije.

Placentarni estrogeni nastaju uz metaboličku saradnju fetalnih organa. Fetalna nadbubrežna žlijezda daje androgene prekursore, fetalna jetra učestvuje u njihovoj preradi, a placenta obavlja završne korake prema estrogenima, među kojima je važan estriol. Funkcionalna cjelina postoji zato što nijedno pojedinačno tkivo nema potpuno isti skup enzima kao cijela jedinica.

Progesteron podržava decidualni endometrijum i ograničava kontraktilnost materice. Estrogeni podržavaju rast materice i razvoj mliječnih kanala. Humani placentarni laktogen, odnosno horionski somatomamotropin, učestvuje u metaboličkom prilagođavanju, uključujući slabiju osjetljivost majčinih tkiva na insulin i veću raspoloživost masnih kiselina. Detalji svih njegovih funkcija nisu potpuno razjašnjeni; naziv laktogen ne znači da sam objašnjava kasniju proizvodnju mlijeka kod žene.

Majčina cirkulacija, pluća i bubreg

Tokom trudnoće povećavaju se volumen krvi i minutni volumen srca. Plazmatski volumen može porasti više od ukupne eritrocitne mase, pa koncentracija hemoglobina ne prati jednostavno promjenu ukupnog broja eritrocita. Smanjen periferni otpor omogućava da veći protok ne znači obavezno viši arterijski pritisak.

Položaj tijela može uticati na venski povrat. U kasnoj trudnoći uvećana materica u ležećem položaju na leđima može pritiskati donju šuplju venu. Ovaj anatomski odnos povezuje promjenu položaja sa punjenjem srca i hemodinamikom, bez izvođenja individualnog zaključka iz same sheme.

Progesteronska podrška respiratornim centrima doprinosi povećanju ventilacije. Majčin arterijski PCO2 se zato može smanjiti uprkos većoj proizvodnji CO2; bubreg prilagođava bikarbonat kao dio acidobaznog odgovora. Renalni protok i glomerularna filtracija rastu tokom normalne trudnoće, uz istovremene promjene tubularnog zadržavanja soli i vode. Povećana filtracija i povećana reapsorpcija nisu međusobno isključivi procesi.

Klinička korelacija: placentarna i vaskularna funkcija

Rast fetusa, placente, materice i krvi povećava potrebe za supstratima i materijalom za sintezu, uključujući proteine i gvožđe. Fiziološki prilagođen organizam održava razmjenu kroz usklađen rad više sistema. Poremećaji placentarnog krvotoka i majčinog endotela mogu narušiti tu saradnju; preeklampsija ne predstavlja samo pretjeran oblik normalnog zadržavanja vode. Za razumijevanje njenog mehanizma važni su placentacija i vaskularni odgovor.

Zapamti

• Placenta povezuje razmjenu dvije odvojene cirkulacije.
• hCG čuva rano žuto tijelo; placenta kasnije preuzima važnu steroidnu funkciju.
• Estrogeni nastaju kroz fetoplacentarnu saradnju enzima.
• Veći volumen krvi, ventilacija i filtracija predstavljaju povezane adaptacije.