Fetalna cirkulacija i neonatalni prelaz

Fetalna cirkulacija prilagođena je razmjeni gasova u placenti, dok se poslije rođenja ta funkcija prenosi na pluća. Srce, vaskularni otpori i posebne fetalne veze zato moraju promijeniti način rada gotovo istovremeno sa uspostavljanjem ventilacije. Ovaj prelaz nije samo zatvaranje nekoliko otvora: obuhvata promjenu izvora kiseonika, obrazaca povratka krvi, ishrane, toplote i održavanja unutrašnje sredine.

Placenta i posebni putevi protoka

Krv sa povećanim sadržajem kiseonika vraća se iz placente jednom pupčanom venom. Dio njenog toka kroz ductus venosus zaobilazi jetrene sinusoide i dospijeva prema donjoj šupljoj veni. Time se usmjeravanje placentarne krvi razlikuje od kasnijeg portalnog krvotoka. Fetalna jetra ima vlastite funkcije i ovaj prečac ne znači da je organ potpuno neaktivan.

U desnoj pretkomori tok koji dolazi iz donje šuplje vene preferencijalno se usmjerava kroz foramen ovale prema lijevoj pretkomori. Lijeva komora izbacuje relativno bolje oksigenisanu krv prema uzlaznoj aorti i područjima glave i gornjeg dijela tijela. Postoji miješanje, pa se fetalni krvotok ne može opisati kao dvije potpuno izolovane cijevi sa čistim sadržajem.

Krv iz gornje šuplje vene pretežno ulazi u desnu komoru i plućnu arteriju. Zbog visokog fetalnog plućnog vaskularnog otpora veliki dio ovog toka prolazi kroz ductus arteriosus prema silaznoj aorti. Dvije pupčane arterije zatim vode krv prema placenti. Pluća dobijaju dio protoka za vlastite potrebe, iako nisu mjesto ventilacione razmjene gasova.

Desna i lijeva komora u fetusu u velikoj mjeri djeluju paralelno, uz povezivanje tokova. Zato se u fetalnoj hemodinamici koristi kombinovani minutni volumen, zbir izbacivanja obje komore. Poslije potpunog prelaza uspostavlja se serijski rad: desno srce šalje krv kroz pluća, a lijevo kroz sistemsku cirkulaciju.

Pluća se pripremaju prije prvog udaha

Fetalni disajni putevi sadrže tečnost. Pokreti disanja prije rođenja nisu isto što i udisanje vazduha i oksigenacija u plućima. Tokom prelaza smanjuje se stvaranje tečnosti i raste njena apsorpcija; plućna cirkulacija i limfatici učestvuju u uklanjanju. Mehaničko istiskivanje tokom prolaska kroz porođajni kanal ne objašnjava cjelokupno pražnjenje plućne tečnosti.

Prvi udasi moraju otvoriti prostor za vazduh i savladati površinske i mehaničke sile. Surfaktant iz pneumocita tipa II smanjuje površinski napon i olakšava održavanje otvorenih gasnih prostora. Njegova nedovoljna dostupnost, posebno uz prijevremeno rođenje i strukturnu nezrelost, doprinosi neonatalnom respiratornom distresu. Ovo je mehanistička veza, bez određivanja terapije ili procjene zrelosti prema jednom broju.

Suprotne promjene vaskularnih otpora

Aeracija i poboljšana oksigenacija pluća smanjuju plućni vaskularni otpor, pa raste plućni protok. Istovremeno prestanak placentarnog protoka uklanja vaskularni put sa malim otporom i povećava efektivni sistemski otpor. Promjene plućnog i sistemskog krvotoka zato imaju različite pravce, a zajednički preusmjeravaju srčane tokove.

Povećan plućni venski povrat podiže pritisak lijeve pretkomore u odnosu na desnu. Valvularni dio foramen ovale pritiska se uz septum i ograničava protok. Ovo funkcionalno zatvaranje nije isto što i kasnije trajno anatomsko srastanje. Potencijalna veza može ostati i bez stalnog patološkog protoka.

Ductus arteriosus poslije promjene pritisaka kratkotrajno može provoditi krv iz aorte prema plućnoj arteriji. Veća dostupnost kiseonika i slabljenje prostaglandinske vazodilatatorne podrške podstiču kontrakciju njegovog zida. Funkcionalno zatvaranje prethodi anatomskom remodelovanju. Prestankom pupčanog priliva i zatvaranjem ductus venosus portalna krv se više usmjerava kroz jetru. Tačno vrijeme ovih promjena zavisi od zrelosti i funkcionalnog stanja.

Metabolička i termička samostalnost

Gubitkom placentarnog dotoka novorođenče mora koristiti vlastite rezerve i postepeno uspostaviti enteralnu ishranu. Glikogen, mobilizacija supstrata i hormonalni odgovor doprinose prelazu, ali jetrena funkcija i regulacija glikemije još nisu identične odraslom organizmu. Opis fiziološke adaptacije ne znači da je svako sniženje glukoze beznačajno.

Velika površina u odnosu na masu olakšava gubitak toplote. Neposredno nakon rođenja važna je i evaporacija sa vlažne kože. Smeđe masno tkivo doprinosi termogenezi bez drhtanja preko UCP1, koji omogućava rasipanje mitohondrijskog protonskog gradijenta u toplotu. Proizvodnja toplote tako ne mora nastati samo kroz kontrakciju skeletnih mišića.

Zapamti

• Placenta, ductus venosus, foramen ovale i ductus arteriosus određuju fetalni raspored tokova.
• Plućni otpor opada, a uklanjanje placentarnog puta povećava sistemski otpor.
• Funkcionalno i anatomsko zatvaranje nisu isti događaj.
• Ventilacija, ishrana i termoregulacija zahtijevaju usklađen neonatalni prelaz.