Klirens i bubrežno rukovanje supstancama

Klirens prevodi izlučivanje supstance u zamišljeni volumen plazme koji je od nje očišćen u jedinici vremena. To nije stvarna odvojena posuda plazme koja napušta bubreg bez supstance. Predstavlja bilansni alat koji povezuje koncentraciju u krvi, koncentraciju u urinu i tok urina, pa omogućava poređenje filtracije i tubularnog prenosa.

Osnovna jednačina i jedinice

Količina izlučena u vremenu jednaka je koncentraciji urina puta njegovom volumenskom toku. Dijeljenjem te brzine plazmatskom koncentracijom dobija se volumen plazme koji bi sadržao upravo tu količinu supstance.

Klirens zavisi od koncentracionog odnosa, pa mali volumen veoma koncentrisanog urina može sadržati više supstance nego veliki volumen razrijeđenog urina. Tok urina sam ne govori koliko je plazme očišćeno. Takođe, klirens nije brzina ekskrecije: prvi ima jedinicu volumena po vremenu, a drugi količine po vremenu.

Za poređenje kroz vrijeme važno je da uzorci odgovaraju istom funkcijskom stanju. Nagla promjena plazmatske koncentracije ili nepotpuno prikupljanje urina narušavaju tumačenje. Jednačina je tačan oblik bilansa za unesene vrijednosti, ali kvalitet rezultata zavisi od toga koliko one predstavljaju stvarni proces.

Referentni marker filtracije

Idealni marker GFR slobodno se filtrira, ne reapsorbuje se i ne sekretuje, niti se u bubregu značajno stvara ili razgrađuje. Inulin odgovara ovoj funkcijskoj zamisli. Njegova ekskrecija jednaka je filtriranom opterećenju, pa klirens odgovara GFR.

Kreatinin omogućava praktičnu procjenu jer nastaje u organizmu, ali nije savršen marker: tubularna sekrecija može povećati izmjereni klirens iznad filtracije. Koncentracija u plazmi zavisi i od stvaranja, pa odnos sa GFR nije jednostavna linearna skala za svaku osobu i svako stanje.

U stacionarnom stanju pad filtracije može povisiti plazmatski kreatinin dok se njegova ekskrecija ponovo ne uskladi sa stvaranjem. Zato nepromijenjena dnevna izlučena količina ne dokazuje nepromijenjen GFR. Organizam može izlučiti sličnu količinu pri većoj plazmatskoj koncentraciji i manjem klirensu.

Neto reapsorpcija i sekrecija

Za slobodno filtriranu supstancu filtrirano opterećenje je proizvod GFR i plazmatske koncentracije. Poređenje sa ekskrecijom pokazuje ukupni tubularni rezultat.

Neto rezultat ne otkriva svaki pojedinačni prenos. Supstanca se može reapsorbovati u jednom segmentu i sekretovati u drugom. Klirens manji od GFR pokazuje da je konačno vraćena veća količina nego što je dodatno sekretovana, ali ne dokazuje potpuno odsustvo sekrecije.

Frakciona ekskrecija opisuje koji dio filtriranog opterećenja izađe urinom. Za navedene uslove odgovara odnosu klirensa supstance i GFR. Vrijednost može preći cjelokupno filtrirano opterećenje kada postoji neto sekrecija, jer bubreg tada dodaje supstancu i iz krvi koja nije postala filtrat.

PAH i plazmatski protok

Para-aminohipurat, PAH, filtrira se i snažno sekretuje u proksimalnom tubulu. Pri dovoljno niskoj koncentraciji velik dio pristiglog PAH uklanja se tokom jednog prolaska. Njegov klirens zato približno opisuje efektivni bubrežni plazmatski protok.

Uklanjanje nije potpuno, a neka krv ne učestvuje jednako u filtraciji i sekreciji. Za stvarni protok potrebno je poznavati ekstrakcioni odnos. Ako transporteri dostignu zasićenje, dodatni PAH ne sekretuje se proporcionalno njegovoj koncentraciji, pa klirens prestaje biti pouzdan isti pokazatelj protoka.

Plazmatski protok se zatim može povezati sa protokom krvi uračunavanjem hematokrita. Tako klirens može posredno opisivati različite renalne funkcije, ali samo kada marker i njegove transportne osobine odgovaraju postavljenom pitanju.

Zapamti

Klirens je volumen po vremenu. Inulin prati filtraciju, PAH efektivni plazmatski protok pod ograničenim uslovima, a razlika ekskrecije i filtriranog opterećenja daje neto tubularni prenos.